Relatório do Cenipa aponta 19 fatores contribuintes para a queda do voo 2283 em 2024, incluindo falhas técnicas, erros operacionais

Quase dois anos após a queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), um relatório divulgado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) nessa quinta-feira (23/07) listou nada menos do que 19 fatores que contribuíram para o acidente com o turboélice da marca francesa ATR 72-500 que matou, em 9 de agosto de 2024, 62 pessoas – entre elas, quatro tripulantes.

De acordo com as investigações do órgão da Força Aérea Brasileira (FAB), acúmulo de gelo, falhas no sistema de descongelamento, alertas ignorados pela tripulação e cultura organizacional de "normalização de desvios" estão entre as causas da tragédia que chamou atenção mundial.

Imagens da aeronave PS-VPB, que fazia o voo 2283 entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP), mostraram o avião em queda livre antes de atingir o solo, num movimento conhecido como "parafuso chato", usado para descrever quando um avião entra em rotação em torno de seu eixo vertical enquanto despenca.

O acidente foi o quinto maior em número de vítimas já registrado no espaço aéreo do Brasil e o maior desde que um avião da TAM bateu num galpão ao tentar aterrissar em Congonhas (SP), em 2007, deixando 199 mortos.

O relatório final do Cenipa constatou que a aeronave enfrentou condições favoráveis à formação de gelo intenso e que o sistema de descongelamento sofreu várias falhas, e que os pilotos o ligaram e desligaram várias vezes em meio a alertas de formação de gelo.

Segundo o tenente-coronel Paulo Mendes Froes, investigador do Cenipa, estado emocional da tripulação, influências externas, condições climáticas adversas e supervisão regulatória insuficiente influenciaram na tragédia.

De acordo com o relatório, o ATR encontrou condições favoráveis à formação severa de gelo durante o voo de cruzeiro a 17 mil pés. O acúmulo de gelo nas asas aumentou o arrasto aerodinâmico e reduziu gradualmente a sustentação. A aeronave então perdeu desempenho, entrou em estol (stall) e evoluiu para um parafuso chato, do qual os pilotos não conseguiram se recuperar.

A investigação aponta que o sistema pneumático de degelo (Airframe De-Icing) apresentava falhas recorrentes já antes daquele voo. Os gravadores revelaram que os pilotos tinham conhecimento do problema. Em um momento registrado no áudio da cabine, o comandante comentou que o sistema havia falhado

Mesmo diante do acúmulo crescente de gelo, a tripulação deixou de executar procedimentos previstos pelo fabricante. Os pilotos não declararam emergência nem alteraram significativamente a estratégia de voo para deixar a área afetada pelas condições meteorológicas adversas.

Além disso, a aeronave estava com um problema no limpador de para-brisa e deveria ter sido impedida de decolar, já que havia previsão de chuva – mesmo que a falha nesse instrumento não tenha influenciado no acidente.

"A aeronave não poderia ter previsão de decolagem se houvesse previsão de chuva uma hora antes e uma hora depois após a previsão da decolagem. Isso também valia para o horário estimado de pouso para a decolagem de destino ou na localidade da alternativa", disse Fróes.

No total, segundo o Cenipa, o ATR da Voepass possuía dez itens com falhas antes de decolar, incluindo freios das rodas, assentos dos passageiros, sistema eletrônico de instrumento de voo e sistema de ignição.

As conclusões apontaram para falhas da tripulação, que deixou de executar procedimentos previstos para situações de formação severa de gelo e não reagiu adequadamente aos sucessivos alertas emitidos pelos sistemas da aeronave. Mas os investigadores também encontraram problemas muito anteriores à decolagem.

Durante a apresentação do relatório, o tenente-coronel Fróes afirmou que havia na companhia uma "cultura organizacional que normaliza práticas fora dos padrões". Segundo ele, verificou-se uma "cultura de informalidade", na qual pilotos e mecânicos deixavam de registrar problemas técnicos ou os comunicavam verbalmente, permitindo que aeronaves continuassem operando sem que determinadas falhas fossem formalmente documentadas.

De acordo com o órgão, em voos anteriores da mesma aeronave, com tripulações diferentes, já havia ocorrido detecção de gelo e erro no sistema de degelo. Porém, a falha não foi registrada no diário de bordo.

"O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente", disse o brigadeiro Alexandre Avellar, chefe do Cenipa.

Além disso, o relatório final indica que houve falhas na fiscalização da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) para detectar os problemas com a aeronave que levaram à tragédia.

Mesmo com todos os apontamentos, o relatório do Cenipa, por ter caráter preventivo de acordo com o código brasileiro, não aponta culpados nem pode ser utilizado como prova em processos judiciais. O objetivo, portanto, é evitar futuros acidentes e fazer recomendações para as entidades envolvidas.

Uma investigação da Polícia Federal, que deve ser concluída nos próximos meses, poderá apontar os responsáveis e levar ao indiciamento dos envolvidos na esfera criminal. A denúncia ou não, no entanto, ficará a cargo do Ministério Público. Já indenizações por responsabilização civil podem ser julgadas na esfera cível.

Após a tragédia, a Anac suspendeu as operações da Voepass em março de 2025 e, três meses depois, revogou o Certificado de Operador Aéreo (COA) da empresa, impedindo-a de continuar realizando voos comerciais. O órgão regulatório, no entanto, foi objetivo de recomendações pelo relatório do Cenipa.